A vacina anti-rábica utilizada de rotina no Brasil é a vacina Fuenzalida & Palácios modificada. É produzida em cérebro de camundongos recém-nascidos, inoculados com a cepa Pasteur de vírus fixo. Posteriormente os vírus são inativados pela betapropiolactona, de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. Tem alto poder antigênico e baixa concentração de substância nervosa (cerca de 2%), ficando assim bastante reduzidas as reações neurológicas pós-vacinais. A aplicação pode ser feita pelas vias subcutânea ou intramuscular, na região do deltóide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada, pois pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 1 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. A conservação da vacina deve ser feita entre +2 e +8ºC.

Os acidentes pós-vacinais caracterizam-se por reações locais do tipo dor, hiperemia e prurido no local da injeção. Não se deve interromper o tratamento uma vez que estas alterações regridem com o uso de anti-histamínicos comuns.

As reações neurológicas são raras, porém as mais freqüentes são mielites, meningites, meningoencefalite, radiculites, encefalites e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou síndrome de Guillain-Barré. Estas complicações são relativamente freqüentes quando se utiliza a vacina preparada de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. A terapêutica destes acidentes deve ser sintomática e o emprego de corticosteróides (quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o sistema reticuloendotelial poderá facilitar a instalação da raiva.

A incidência de manifestações neurológicas associadas à vacina, citadas na literatura, é de um caso para cada 8.000 tratamentos. No Estado de São Paulo, em 1997, foram realizados aproximadamente 65.000 tratamentos e foram notificados 17 casos suspeitos de manifestações neurológicas, associados ao uso da vacina Fuenzalida & Palácios. Oito deles foram confirmados como Síndrome de Guillain-Barré, sendo que um deles evoluiu para o óbito. Em 1998, para um número semelhante de tratamentos, novamente houve um caso que evoluiu para o óbito. A substituição da vacina por outra produzida em cultivo celular ou em embrião de pato somente é necessária quando ocorrerem manifestações intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses subseqüentes. Entre as vacinas produzidas em cultura celular e em embrião de pato podemos citar:

Vacina produzida em cultura de células displóides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV)

Desde a década de 1950, são pesquisados outros substratos para a replicação viral, visando à redução dos eventos adversos, principalmente os neurológicos. Na década de 1960, o Wistar Institute, na Filadélfia, desenvolveu a primeira vacina em cultura de células diplóides humanas, liberada para uso em 1976. A vacina é produzida com a cepa Pitman-Moore e os vírus são inativados pela betapropiolactona. A potência mínima requerida, 2,5 UI por dose, é maior que a da Fuenzalida & Palácios modificada (1,0 UI por dose), devido à maior concentração viral, obtida por ultracentrifugação. Cada dose contém, também, 5% de albumina humana, fenolsulfonftaleína e sulfato de neomicina (< 150 µg). A apresentação é na forma liofilizada e a reconstituição é feita com água estéril.

A vacina é bem tolerada. As manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local, febre, mal estar, náuseas e cefaléia. Não há relato de óbitos associados ao seu uso.

A incidência de reações neurológicas temporalmente associadas a esta vacina, de acordo com a literatura científica, é baixa. Nos EUA, a taxa encontrada é de 1 para cada 150.000 pacientes tratados.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), até junho de 1990 haviam sido relatados seis casos de reações neurológicas temporalmente associadas à vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu déficit muscular permanente do músculo deltóide. O sexto paciente apresentou quadro neurológico semelhante ao de esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, é de cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados.

A incidência de reações alérgicas nos EUA, entre 1980 e 1984, foi de 11 casos para 10.000 pacientes tratados. As reações variaram de urticária a anafilaxia e ocorreram principalmente após doses de reforço; nove casos foram de hipersensibilidade do tipo I (1:10.000), 87 de hipersensibilidade retardada do tipo III (9:10.000) e 12 de reação alérgica indeterminada (1:10.000). A maioria dos pacientes não necessitou internação hospitalar. O fator limitante para o uso desta vacina, em larga escala, é o preço. Por isso, novos substratos foram empregados nas décadas seguintes, visando a produção de vacinas com menor custo e com a mesma segurança e eficácia da HDCV.

Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos, inicialmente utilizado para a produção de vacinas contra a poliomielite. A vacina é semelhante à HDCV; é produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. A potência mínima requerida também é 2,5 UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidência de reações adversas são semelhantes às da HDCV.

É preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em fibroblastos de embrião de galinha. A eficácia e a segurança são semelhantes às da HDCV. Os vírus são concentrados por ultracentrifugação, inativados por betapropiolactona e a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose. A vacina contém albumina humana e traços de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.

É produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. O vírus é cultivado em ovos embrionados e não em cultura celular. É produzida na Suíça; a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose; causa maior incidência de eventos adversos, embora moderados, quando comparada com a HDCV.

No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato estão disponíveis na rede pública de saúde, em Centros de Imunobiológicos Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos adversos graves à vacina Fuenzalida & Palácios modificada.

Conservação: Devem ser conservadas permanentemente sob refrigeração, entre +2ºC e +8ºC.

Doses e vias de administração: A dose destas vacinas depende do laboratório produtor. Em geral, a dose indicada para esquema de pré ou pós-exposição, para uso pela via intramuscular, é 0,5 ml (PVCV) ou 1,0 ml (HDCV, PCEV, PDEV).

Quando utilizadas em esquema de pré-exposição, as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não a PDEV) também podem ser administradas pela via intradérmica na dose de 0,1 ml. Esta opção foi testada porque representa uma economia considerável, tendo sido aprovada pelo Comitê de Peritos em Raiva da OMS.

O frasco aberto deve ser utilizado no máximo em 8 horas. As doses não utilizadas nesse período devem ser desprezadas, por isso é aconselhável o agendamento das pessoas que devem receber o esquema pré-exposição pela via intradérmica.

Alguns países também testaram e aprovaram o uso da via intradérmica para tratamentos pós-exposição. Porém, até o momento, não existe consenso sobre este assunto. O Comitê de Peritos em Raiva da OMS não recomenda o uso generalizado de esquemas que utilizam a via intradérmica para o tratamento pós-exposição por considerar que ainda são necessários novos estudos para definir este ponto.

O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é indicado para grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais ressaltamos: veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães; profissionais de laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva; espeleólogos; tratadores de animais domésticos de interesse econômico (eqüídeos, bovídeos, caprinos, ovinos e suínos) potencialmente infectados com o vírus da raiva.

• aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28

• via de administração: intramuscular, na região deltóide

• dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

a) Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)

• aplicar nos dias 0, 7 e 28

• via de administração: intramuscular, na região deltóide.

• dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

b) Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)

• aplicar nos dias 0, 7 e 28

• via de administração: intradérmica, na região deltóide

• dose: 0,1 ml, independente do fabricante

Como já foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foi pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, é reconhecido e indicado pela OMS. A vacina purificada de embrião de pato, embora tenha potência semelhante à das vacinas produzidas em cultura celular, não é indicada pela via ID devido à falta de testes conclusivos.

Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malária apresentam títulos menores de anticorpos da raiva após a vacinação, por isso, o tratamento profilático com doses menores, pela via ID, é contra-indicado para estes pacientes imunodeprimidos em geral.

A avaliação sorológica é obrigatória para todas as pessoas submetidas ao tratamento profilático pré-exposição. Deve ser realizada a partir do 10º dia da administração da última dose da vacina. Somente títulos iguais ou acima de 0,5 UI/ml de anticorpos neutralizantes são satisfatórios.

A avaliação sorológica deve ser repetida semestralmente ou anualmente, de acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual está exposto o profissional. Pessoas com exposição continuada, como pesquisadores, profissionais de laboratórios que manipulam o vírus e veterinários que atuam em áreas de epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor risco de exposição, como os que só trabalham nas campanhas anuais de vacinação contra a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforço deve ser aplicada, caso o título seja inferior a 0,5 UI/ml, repetindo-se a avaliação sorológica. Ninguém deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a confirmação sorológica de títulos iguais ou superiores a 0,5 UI/ml.

A profilaxia pós-exposição deve seguir a orientação exposta no Quadro 1 (Profilaxia da raiva humana). Além disso, deve ser feita limpeza cuidadosa e vigorosa da região afetada com água e sabão. Sempre que possível, deve-se evitar a sutura do ferimento. A imunização ativa pode ser feita com vacinas do tipo Fuenzalida & Palácios modificada ou com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.

A imunização passiva é feita com imunoglobulina heteróloga produzida em eqüídeos hiperimunizados com vírus rábico. A dose preconizada é de 40UI de soro anti-rábico por Kg de peso do paciente, administrada de uma só vez. A imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG), produzida a partir de plasma de doadores previamente imunizados, é uma alternativa ao soro anti-rábico. A dose preconizada é de 20 UI por quilo de peso.

A ação primária destes produtos ocorre no local de inoculação do vírus. Os níveis de anticorpos obtidos após a administração por via intramuscular não são adequados para inativar os vírus nos locais do ferimento, por isso devem ser infiltrados no local da lesão. Se a dose recomendada for insuficiente para infiltrar toda a lesão, devem ser diluídos em soro fisiológico para aumentar o volume. Nos casos em que houver impossibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. A dose recomendada não deve ser excedida porque pode interferir na resposta imunológica à vacina. Pacientes que previamente receberam tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber nem o soro (SAR) nem a imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG).

No Brasil, devido aos custos elevados da imunoglobulina humana anti-rábica, está disponível apenas para situações especiais, ou seja intolerância comprovada ao soro produzido em eqüídeos. Entre os eventos adversos causados pelo soro (SAR) devem ser citados a reação de hipersensibilidade imediata (1:40.000 tratamentos) e a doença do soro que tem incidência de 1 a 6,2% dos casos. Apesar da baixa incidência dos efeitos colaterais, preconiza-se manter o paciente em observação, em ambiente hospitalar, por pelo menos 2 horas após receber a medicação. O tratamento anti-rábico não tem contra-indicação por doença intercorrente ou outro tratamento.

Os esquemas de tratamento profilático pós-exposição, quando indicados de acordo com o Quadro 1, são os seguintes:

a) 3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato

• aplicar nos dias 0, 2 e 4

• via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

• dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

b) vacinação: 7 + 2 (9doses)

• aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço, 10 e 20 dias após a administração da 7ª dose

• via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

• dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

c) soro-vacinação: 10 + 3 (13 doses)

Vacina:

• aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço, 10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose

• via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

• dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

• aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)

• via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea

• dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)

• Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)

a) 3 doses de vacina e observação do cão ou gato

• aplicar nos dias 0, 3 e 7

• via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

• dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade do paciente

b) vacinação (5 doses)

• aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

• via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

• dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

c) soro-vacinação

Vacina:

• aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

• via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

• dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

• aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)

• via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea

• dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)

• Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)

Quando for necessário suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palácios modificada, devido às reações adversas graves, o tratamento deve ter seqüência com vacinas produzidas em cultura celular ou embrião de pato. O esquema de substituição está indicado no quadro a seguir:

Quadro 2: Esquema de complementação vacinal com vacinas de cultura celular ou embrião de pato, para os casos em que é necessário interromper o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada.

1-Lavar o ferimento com água e sabão e desinfetar com álcool ou tintura de iodo.

2-A observação durante 10 dias é recomendada apenas para cães e gatos.

3-Sempre que possível, interromper o uso simultâneo de corticosteróides, antimaláricos e imunossupressores. No caso de impossibilidade, indicar a sorovacinação. O tratamento não tem contra indicação durante a gravidez, nem com qualquer outro tratamento. Nos casos de gravidez e imunodeprimidos, os pacientes devem receber preferencialmente vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.

4-A ingestão de carne ou leite de animal raivoso não requer tratamento anti-rábico.

5-O soro anti-rábico (SAR) e/ou a imunoglobulina anti-rábica humana (HRIG) podem ser administrados a qualquer momento, desde que antes da 7^ª dose da vacina Fuenzalida & Palácios modificada e antes da 3^ª dose das vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.

6-Pacientes que receberam previamente tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber nem SAR nem HRIG.

7-Proceder a profilaxia do tétano e usar antibiótico, quando indicado.

8-Não indicar tratamento para contato indireto através de materiais contaminados com secreções de animais.

Os quadros 3 e 4 apresentam esquemas de tratamento profilático da raiva para pacientes reexpostos, que previamente receberam as vacinas contra a raiva para tratamento pós-exposição.

Quadro 3: Conduta para pacientes que receberam vacina Fuenzalida & Palácios modificada para tratamento pós-exposição, em caso de reexposição, considerando-se o número de doses recebidas e o tempo decorrido entre o término do tratamento anterior e a nova exposição.

Quadro 4 – Conduta para pacientes que previamente receberam vacinas produzida em cultivo celular ou embrião de pato para tratamento pós-exposição, em caso de reexposição, considerando-se o número de doses recebidas e o tempo decorrido entre o término do tratamento anterior e a nova exposição.

Para os pacientes com tratamentos prévios e que sofrem reexposição freqüente, é desejável a avaliação sorológica concomitantemente com o início do tratamento. Se o título de anticorpos for igual ou superior a 0,5 UI/ml, o tratamento pode ser interrompido.

De acordo com o que já foi exposto, o tratamento profilático pré-exposição, com vacinas e avaliação sorológica a partir do 10^º dia do término do esquema, está indicado para pessoas de alto risco de exposição ao vírus da raiva. Somente após a comprovação de título igual ou superior a 0,5 UI/ml estas podem ser expostas às situações de risco.