VACINA  TRÍPLICE  VIRAL

 

 

1-Introdução

 

A tríplice viral é uma vacina combinada de vírus vivos atenuados cujo uso se destina ao controle e à eliminação do sarampo, da caxumba e da rubéola.

 

2-Composição

 

Entre as diversas vacinas tríplices virais, três são as combinações examinadas a seguir:

 

I-Vacina liofilizada com os seguintes componentes:

 

·        Vírus atenuado do sarampo, cepa Schwarz, cultivado em ovos embrionados de galinha, com, pelo menos 1.000 TCID 50 por dose.

·        Vírus atenuado da caxumba, cepa Urabe AM9, cultivado em ovos embrionados de galinha com, no mínimo 5.000 TCID50 por dose.

·        Vírus atenuado da rubéola, cepa Wistar RA 27/3, cultivado em células diplóides humanas, com o mínimo de 1.000 TCID 50 por dose.

·        A vacina contém ainda traços de neomicina e kanamicina, além de gelatina hidrolisada com estabilizador e vermelho fenol.

 

II–Vacina liofilizada contendo:

 

·        Vírus atenuado do sarampo, cepa Moraten, cultivado em células de embrião de galinha, na dose mínima de 1.000 TCID50.

·        Vírus atenuado da caxumba, cepa Jeryl Lynn, também cultivado de embrião de galinha na dose mínima de 5.000 TCID50.

·        Vírus atenuado da rubéola, cepa Wistar RA 27/3 com, pelo menos, 1.000 TCID50.

 

A vacina contém ainda gelatina hidrolisada e sorbitol como estabilizadores e neomicina.

 

III–Vacina liofilizada composta por:

 

·        Vírus atenuado do sarampo, cepa Edmonston-Zagreb, cultivada em células diplóides humanas, com pelo menos, 1.000 TCID50 por dose.

·        Vírus atenuado da caxumba, cepa L-3 Zagreb, cultivado em fibroblastos de embrião de galinha, na dose mínima de 5.000 TCID50.

·        Vírus atenuado da rubéola, cepa Wistar RA 27/3 com, pelo menos, 4.000 PFU por dose.

 

3-Eventos adversos

 

3.1-Manifestações locais

 

É pouco comum a queixa de ardência de curta duração no local da injeção. São ainda mais incomuns eritema, hiperestesia e enduração, assim como linfadenopatia regional.

Nos indivíduos com hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas pode haver resposta imune do tipo tardio sob a forma de nódulo ou pápula acompanhada de rubor.

 

3.1.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação (ões) locais, associada (s) eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”).

 

3.1.2. conduta

 

a)     Tratamento sintomático.

b)     Não há contra-indicação para doses subseqüentes.

 

3.2-Manifestações sistêmicas

 

3.2.1. Manifestações gerais

 

Alguns vacinados (0,5 a 4%) têm 5 a 12 dias depois da vacinação, apenas discreta elevação da temperatura, cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais.

Em 5 a 15% ocorre febre de 39,5ºC ou mais, que surge entre o 5º e o 12º dia e dura, em geral, 1 a 2 dias, às vezes até 5 dias. Pode estar associada a qualquer um dos componentes da vacina. As crianças predispostas podem, nessa oportunidade, apresentar convulsões de evolução benigna.

Exantema de extensão variável, associado ao componente do sarampo ou da rubéola, aparece em cerca de 5% dos vacinados, 7 a 10 dias após a imunização, durando 1 a 2 dias.

Linfadenopatias se instalam em menos de 1% dos vacinados, do sétimo ao vigésimo primeiro dia. Normalmente associados ao componente da rubéola.

 

1.1.1.1.          Notificação e investigação

 

Estas devem ser notificadas e investigadas se detectadas acima do percentual esperado (“surtos”).

 

1.1.1.2.          Conduta

 

a)     Observação e tratamento sintomático.

b)     Não há contra-indicação para doses subseqüentes.

c)     No caso de convulsões, pode eventualmente ser necessária investigação clínica e laboratorial.

 

3.2.2. Manifestações relativas ao sistema nervoso-meningite, encefalite, encefalopatia e pan-encefalite esclerosante subaguda.

 

A meningite instala-se duas a três semanas depois da vacinação e sua freqüência é variável de acordo com a linhagem do vírus vacinal da caxumba. É muito rara com a Jeryl Lynn (ocorrendo em 1:800.000 a 1:1.000.000 de vacinados), sendo, no entanto, relativamente mais freqüente com a Urabe (ocorrendo em 1:1.000 a 1:90.000 vacinados). Sua evolução é, em geral benigna.

A encefalite e a encefalopatia surgem de 15 dias a um mês depois da vacinação e parecem atingir apenas 1:1.000.000 a 1:2.500.000 dos vacinados, risco não maior do que se observa na população geral. As seqüelas, se ocorrem, são excepcionais e estão associadas aos componentes do sarampo e da caxumba.

Em relação aos casos de panencefalite esclerosante subaguda (PEESA) pós-vacinal, não há dados epidemiológicos documentados que realmente comprovem o risco vacinal. Entretanto há casos de PEESA em crianças sem história de doença natural e que receberam a vacina. Alguns destes casos podem ter resultado de um sarampo não diagnosticado mas também podem ser devidos à vacinação. Nos EUA, com bases em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuição de vacina, o risco de PEESA pós vacinal é de 0,7 caso/1.000.000 de doses e após a doença natural é de 8,5/1.000.000 casos de sarampo. Há relatos também de outras manifestações neurológicas do tipo ataxia, mielite transversa, meningite asséptica, paralisia ascedente, paralisia do oculomotor, neurite óptica, síndrome de Reye, síndrome de Guillain Barré e retinopatia, mas essas são somente associações temporais com a vacina contra o sarampo.

 

3.2.2.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.2.2. Conduta

 

a)     Avaliação clínica por neurologista, pediatria e/ou infectologista para definição de conduta adequada.

b)     Há contra-indicação para doses subseqüentes.

 

3.2.3. Outras manifestações nervosas

 

Têm ainda sido relatados casos de radículoneurite braquial e lombo-sacra, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Reye, ataxia cerebelar, surdez sensório-neural, retinopatia, neurite óptica e paralisia ocular motora.

 

Todas são raras e sua associação com a vacina é muito duvidosa.

 

3.2.3.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.3.2. Conduta

 

a)     Tratamento sintomático.

b)     A contra-indicação a doses subseqüentes deverá ser analisada em cada caso em particular.

 

3.2.4. Púrpura trombocitopênica

 

Surge dentro de dois meses após a vacinação em uma entre 30.000 ou 40.000 crianças vacinadas. A evolução é, em geral, benigna.

 

A presença de púrpura após a vacinação com a vacina tríplice viral (que possui o componente sarampo), em estudos prospectivos, tem variado de 1 caso para 30 mil vacinados na Finlândia e Grã-Bretanha a 1 caso para 40 mil vacinados na Suécia. Estudos através do sistema de vigilância passiva no Canadá e na França registraram a incidência de 1 caso por 100 mil doses distribuídas e 1 caso por 1 milhão de doses distribuídas nos Estados Unidos. A maioria desses casos evolui para a cura.

 

3.2.4.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.4.2. Conduta

 

a)     Crianças com história anterior de púrpura trombocitopênica podem ter um risco aumentado de apresentar púrpura pós-vacinal. A decisão de vacinar dependerá da relação risco-benefício. Na grande maioria das vezes o benefício da vacinação é maior porque o risco da criança ter um quadro de púrpura após a doença é maior que após a vacina. Quando se optar pela revacinação após a ocorrência de púrpura, recomenda-se um intervalo mínimo de 6 semanas entre a doença e a vacina. Em caso de púrpura pós-vacinal é contra-indicada a revacinação.

 

b)     Tratamento sintomático das complicações da trombocitopenia.

 

 

3.2.5. Reações de hipersensibilidade

 

Reações de hipersensibilidade raramente ocorrem. A maioria dessas reações são menores e consistem em urticária no local da aplicação. Reações de anafilaxia são extremamente raras. Mais de 70 milhões de doses foram distribuídas nos EUA desde 1990 e foram notificados apenas 33 casos de reação anafilática. A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs), ocorrendo habitualmente na primeira hora após a exposição ao alérgeno, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque.

 

3.2.5.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.5.2. Conduta

 

a)Tratamento sintomático (vide Anexo 2); A grande maioria dos casos não necessitou de tratamento medicamentoso, apresentando boa evolução.

b)Pessoas com história de reação anafilática após a ingestão do ovo ou após uso de neomicina e kanamicina (somente a vacina que utiliza a cepa Biken – Cam – 70 FIOCRUZ, contém a eritromicina e kanamicina, as outras vacinas contra o sarampo contêm a neomicina) não devem ser vacinadas.

 

As pessoas com história de reação alérgica ao ovo poderão receber as vacinas com a cepa Edmonston-Zagreb que são atenuadas em tecido de células diplóides humanas.

Os indivíduos com outros tipos de reações alérgicas, que não anafiláticas, podem ser vacinados normalmente.

 

3.2.6. Reações articulares

 

São provocadas pela vacina contra a rubéola, consistindo em artralgias ou artrites. Em crianças são transitórias e pouco freqüentes (0,3%), mas nas mulheres adultas a incidência de artralgia ou artrite chega, com a linhagem RA 27/3, a 15%, ocorrendo artropatia recorrente em 5% dos casos.

 

3.2.6.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos de artrite.

 

3.2.6.2. Conduta

 

a)     Tratamento sintomático.

b)     Nos casos graves encaminhar para avaliação especializada para afastar outros diagnósticos diferenciais.

c)     Há contra-indicação a doses subseqüentes.

 

3.2.7. Parotidite

 

É particularmente comum quando se usa a linhagem Urabe na vacina contra a caxumba. Surge 10 a 14 dias depois da vacinação e sua evolução é benigna e de curta duração.

 

3.2.7.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.7.2. Conduta

 

a)     Tratamento sintomático.

b)     Não há contra-indicação a doses subseqüentes.

 

3.2.8. Outros eventos

 

Citam-se ainda, na literatura, orquite e pancreatite, atribuídas à linhagem vacinal contra a caxumba, sendo bastante raras e sem gravidade.

 

3.2.8.1. Notificação e investigação

 

Desnecessária.

 

3.2.8.2. Conduta

 

a)     Tratamento sintomático.

b)     Não há contra-indicação para doses subseqüentes.

 

 

QUADRO 6.1 EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA TRÍPLICE VIRAL(1)

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Ardência, eritema, hiperestesia, enduração

Ver Anexo 2

-1°  dia

-Raros

-Notificar e investigar reações intensas e “surtos”. Ver Anexo 1.

-Não contra-indica doses subseqüentes.

 

 

 

 

 

-Linfadenopatia regional

-Aumento de volume de gânglios satélite

 

 

-Rara

-ÍDEM

 

-Reposta local imune

-Nódula, pápula, rubor

 

 

-Rara

-ÍDEM

 

-Febre baixa, cefaléia, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais

 

 

 

5-12 dias

1/25 a 1/200 doses

-ÍDEM

 

 

 

-Febre alta

-Temp. axilar >= 39,5º

5-12 dias

1/6,7 a 1/20 doses

 

-ÍDEM

-Exame clínico.

-Exantema

-Extensão variável, dura 1 a 2 dias, máx. 5 dias.

 

7-10 dias

1/20 doses

-ÍDEM

-ÍDEM

-Linfadenopatias

 

7-21 dias

1/100 doses

-ÍDEM

-ÍDEM

 

QUADRO 6.2 EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA TRÍPLICE VIRAL(2)

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Meningite

 

 

 

2-3 semanas

-Desde 1/1.000 até 1/1.000.000 conforme a cepa do componente caxumba

-Notificar e investigar

-Tratamento sintomático.

-Contra-indica dose subseqüente.

 

-Investigação clínica e laboratorial e especializada.

-Pan-encefalite

 

 

 

 

-Em média 5 a 7 anos

0,7/1.000.000

-Notificar e investigar

-Tratamento a cargo do especialista

-Contra-indica dose subseqüente.

 

-ÍDEM

-Púrpura trombocitopênica

-Ver Anexo 2

-Até 2 meses

-De 1/30.00 a 1/100.000

-Notificar e investigar

-Tratamento a cargo do especialista.

-Contra-indica dose subseqüente

 

-ÍDEM

-Urticária local

-ÍDEM

 

 

 

 

-Muito rara

-Notificar e investigar.

-Tratamento: Ver Anexo 1.

-Aplicar dose subseqüente, se necessária, com precauções.

 

 

 

 

 

QUADRO 6.3 EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA TRÍPLICE VIRAL(3)

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Reação anafilática

-Ver Anexo 2

- Nos primeiros 30 minutos até 2 horas

1/2,1 milhões

-Notificar e investigar

-Contra-indica dose subseqüente.

-Ver  Anexo 1.

 

 

 

 

-Articulares

-Artralgias, artrites, às vezes recorrentes

-Crianças 0,3%.

-Mulheres adultas: 15%

-Em crianças: 1/333 doses.

-Em mulheres adultas: 1/6,7 doses.

-Notificar e investigar

-Tratamento sintomático

-Contra-indica doses subseqüentes.

 

-Investigação clínica, para diagnóstico diferencial.

-Parotidite

-Aumento de volume da parótida

10-14 dias

 

 

 

-Notificar e investigar.

-Tratamento sintomático.

-Não contra-indica doses subseqüentes

 

-ÍDEM

-Orquite, pancreatite

-Quando benigno

 

 

 

 

-Raras

-Notificação e investigação: desnecessárias.

-Tratamento sintomático.

-Não há contra-indicação para doses subseqüentes

-ÍDEM