VACINA  CONTRA  O  SARAMPO

 

 

1-Introdução

 

Mais de 240 milhões de doses de vacina contra o sarampo foram distribuídas nos Estados Unidos desde 1963 até 1993. Os eventos adversos observados após a vacina contra o sarampo são pouco freqüentes e geralmente brandos.

 

2-Composição

 

A vacina contém vírus do sarampo, atenuado, cultivado geralmente em substrato celular de fibroblasto de embrião de galinha e com menor freqüência em células diplóides humanas.

Os conservantes utilizados podem ser a neomicina, a kanamicina ou a eritromicina tendo corante ou não (vermelho de amarante e/ou roxo fenol, etc) e como estabilizante o glutamato de sódio. Tanto os conservantes como os estabilizantes podem ser modificados de acordo com o laboratório produtor.

As cepas variam dependendo do laboratório produtor. A cepa utilizada em Bio-Manguinhos é a CAM-70.

 

3-Eventos adversos

 

3.1-Manifestações locais

 

Manifestações locais como dor, rubor e calor podem ocorrer, embora pouco freqüentes. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação.

 

3.1.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação(ões) locais, associada(s) eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”).

 

3.1.2. Conduta

 

a)-Analgésico, se necessário.

b)-Compressas frias ou quentes: é prática comum em nosso país a aplicação local de compressas frias ou quentes, para alívio da dor e/ou inflamação. Embora a eficácia dessa conduta não tenha sido validada em estudos controlados, seu emprego não é contra-indicado.

 

Observação: o Programa Nacional de Imunizações, em seu Manual de Capacitação de Pessoal da Sala de Vacinação vem recomendando apenas o uso de compressas frias para tratamento de eventos locais.

 

a)-Os abscessos devem ser submetidos a avaliação médica, para conduta apropriada.

b)-Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.

 

3.2-Manifestações sistêmicas

 

3.2.1-Febre

 

Cerca de 5 a 15% dos primovacinados podem apresentar temperatura maior ou igual a 39ºC. A hipertermia geralmente começa do 5º ao 12º dia após a vacinação e dura aproximadamente 2 dias, às vezes até 5 dias.

 

3.2.1.1-Notificação e investigação

 

Não há necessidade, na grande maioria dos casos essas crianças só manifestam febre e a evolução é benigna.

 

3.2.1.2-Conduta

 

a)-Tratamento sintomático;

b)-Avaliar o caso para afastar outros diagnósticos diferenciais;

c)-Não há contra-indicação para revacinação.

 

3.2.2. Exantema

 

Cerca de 5% dos primovacinados poderão ter exantema com início 7 a 10 dias após a vacinação e com uma duração aproximada de 2 a 4 dias.

 

3.2.2.1. Investigação e notificação

 

Não é necessário, pois é benigno. Muitas vezes é difícil o diagnóstico diferencial com doenças exantemáticas comuns na infância, como as enteroviroses.

 

3.2.2.2. Conduta

 

Não há contra-indicação para revacinação.

 

3.2.3. Cefaléia

 

Cefaléia, observada em adolescentes, pode ser referida após a vacinação contra o sarampo. Segundo pesquisa realizada, (Estudo sobre efeitos adversos à vacinação contra o sarampo em escolares, usando injetores a pressão, SP, 1987), 30, 7% dos vacinados apresentam cefaléia, com início, na sua grande maioria, nos primeiros 7 dias após a vacinação. Segundo o CDC, verificou-se também que do total de 133 universitários, 29% apresentam cefaléia com duração maior que um dia.

 

3.2.3.1. Notificação e investigação

 

Não é necessária, pois todos que apresentam cefaléia tiveram boa evolução.

 

3.2.3.2. Conduta

 

a)- Tratamento sintomático;

b)- Não há contra-indicação para revacinação.

 

3.2.4. Púrpura Trombocitopênica

 

A presença de púrpura após a vacinação com a vacina tríplice viral (que possui o componente sarampo), em estudos prospetivos, tem variado de 1 caso para 30 mil vacinados na Finlândia e Grã-Bretanha a 1 caso para 40 mil vacinados na Suécia. Estudos através do sistema de vigilância passiva no Canadá e na França registraram a incidência de 1 caso por 100 mil doses distribuídas e 1 caso por 1 milhão de doses distribuídas nos Estados Unidos. A maioria desses casos evoluiu para a cura.

 

3.2.4.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.4.2. Conduta

 

Crianças com história anterior de púrpura trombocitopênica podem ter um risco aumentado de apresentar púrpura pós-vacinal. A decisão de vacinar dependerá de avaliação do risco-benefício. Na grande maioria das vezes o benefício da vacinação é maior porque o risco da criança ter um quadro de púrpura após a doença é maior que após a vacina. Quando se optar pela revacinação após a ocorrência de púrpura, recomenda-se um intervalo  mínimo de 6 semanas entre a doença e a vacina. Em casos de púrpura pós vacinal é contra-indicada a revacinação.

 

3.2.5. Reações de hipersensibilidade

 

Reações de hipersensibilidade raramente ocorrem. A maioria dessas reações são menores e consistem em urticária no local da aplicação. Reações de anafilaxia são extremamente raras. Mais de 70 milhões de doses foram distribuídas nos EUA desde 1990 e foram notificar apenas 33 casos de reação anafilática. A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs), ocorrendo habitualmente nas primeiras 2 horas, geralmente nos primeiros 30 minutos após a exposição ao alérgeno, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque.

 

3.2.5.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.5.2. Conduta

 

a)-Tratamento sintomático (vide Anexo 1);

 

A grande maioria dos casos não necessitaram de tratamento medicamentoso, apresentando boa evolução.

 

b)-pessoas com história de reação anafilática após a ingestão de ovo de galinha, gelatina ou após uso de neomicina (somente a vacina que utiliza a cepa Biken – Cam – 70 FIOCRUZ, contém a eritromicina e kanamicina, as outras vacinas contra o sarampo contêm a neomicina) não devem ser vacinadas.

 

As pessoas com história de reação alérgica ao ovo poderão receber as vacinas com a cepa Edmonston-Zagreb que são atenuadas em tecido de células diplóides humanas.

Os indivíduos com outros tipos de reações alérgicas, que não anafiláticas, podem ser vacinadas normalmente.

 

3.2.6. Manifestações Neurológicas

 

3.2.6.1. Encefalite e Encefalopatias

 

Segundo Landrigan e Witte o risco de ocorrência de encefalite e encefalopatia, nos primeiros 30 dias após a vacina é de aproximadamente 1 caso / 1.000.000 doses. As primeiras manifestações clínicas iniciaram-se entre o 1º e 25º dia após a vacinação, sendo a maioria (76%) entre o 6º e 15º dia. No período de 1979 a 1984, o CDC registrou um índice de 0,3/1.000.000 doses, este índice é inferior ao índice de casos de doença neurológica grave de etiologia desconhecida em crianças não imunizadas da mesma faixa etária, sugerindo que o que realmente ocorre é uma associação temporal. A ocorrência de encefalite e encefalopatia após a doença natural é de 1/1.000 a ½/1.000 casos.

 

Em relação aos casos de panencefalite esclerosante subaguda (PEESA) pós-vacinal, não há dados epidemiológicos documentados que realmente comprovem o risco vacinal. Entretanto há casos de PEESA em crianças sem história de doença natural e que receberam a vacina. Alguns destes casos podem ter resultado de um sarampo não diagnosticado mas também podem ser devidos à vacinação. Nos EUA, com bases em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuição de vacina, o risco de PEESA pós vacinal é de 0,7 caso / 1.000.000 de doses e após a doença natural é de 8,5/1.000.000 casos de sarampo. Há relatos também de outras manifestações neurológicas do tipo ataxia, mielite transversa, meningite asséptica, paralisia ascendente, paralisia do oculomotor, neurite óptica, síndrome de Reye, síndrome de Guillain Barré e retinopatia, mas essas são somente associações temporais com a vacina contra o sarampo.

 

3.2.6.2. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.6.3. Conduta

 

a)-Tratamento sintomático.

b)-Contra-indica revacinação.

 

QUADRO 5.1 EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA CONTRA SARAMPO

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

 

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTOS

 

FREQUÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Evento local

-Pápula pruriginosa e eritematosa.

-De 48 a 96 horas

 

-Notificar e investigar reações intensas e “surtos”.

-Tratamento sintomático

 

 

 

-Febre > 39ºC

-Ver Anexo 2.

-De 5 a 12 dias

-De 1/6,7 a 1/20 doses

-Notificar e investigar “surtos”. Ver Anexo 1.

-Tratamento sintomático com antitérmico.

-Não contra-indica a revacinação

 

 

 

 

-Exantema

-ÍDEM

-De 7 a 10 dias

1/20 doses

 

-ÍDEM

-Cefaléia

-Observada em adolescentes.

 

-Primeiros 7 dias

-1/3,3 doses

 

-Convulsões febris

-Ver Anexo 2

-Período da febre

-Rara

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Tratamento sintomático. Ver Anexo 1.

-Não contra-indica a revacinação

 

-Investigação clínica e laboratorial.

 

-Púrpura trombocitopênica

-ÍDEM

-Primeiros 2 meses

1/30.000 a 1/40.000 doses

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Tratamento sintomático das conseqüências da trombocitopenia

-Contra-indica a revacinação

 

-ÍDEM

-Encefalite/ Encefalopatias

 

-De 15 a 30 dias (1º ao 25º dia)

1/1.000.000 a 1/2.500.000 doses

-Tratamento sintomático.

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Contra-indica a revacinação

-ÍDEM

-Reações de hipersensibilidade

-ÍDEM

-Nos primeiros 30 minutos até 2 horas

 

 

 

-Notificar, investigar e acompanhar

-Tratamento do choque. Ver Anexo 1.

-Contra-indica a revacinação

 

 

 

 

-Panencefalite

 

 

 

 

-Em média 5 a 7 anos

0,5 a 1,1 por 1.000.000

-Tratamento sintomático.

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Contra-indica a revacinação

-Investigação clínica e laboratorial

-Pesquisa de anticorpos contra sarampo no líquor.

-EEG.

-Biópsia de tecido cerebral.