VACINA  CONTRA  TÉTANO  E  DIFTERIA

 

 

1-Introdução

 

A vacina contra tétano e difteria é habitualmente pouco reatogênica, se utilizada de acordo com as recomendações, nas suas apresentações dupla tipo infantil e dupla tipo adulto.

 

2-.Composição

 

O toxóide tetânico (TT), puro ou associado (DTT, DT ou dT) tem como adjuvante o hidróxido ou o fosfato de alumínio e o timerosal como preservativo.

 

DT: associação dos toxóides diftérico e tetânico do tipo infantil.

dT: associação dos toxóides diftérico e tetânico do tipo adulto.

DTP: associação dos toxóides diftérico e tetânico com a Bordetella pertussis inativada.

 

3-Eventos adversos

 

3.1-Manifestações locais

 

A incidência e a gravidade, particularmente das reações locais, podem ser influenciadas pelo número anterior de doses aplicadas, concentração do tóxoide, presença e quantidade do adjuvante, via e método de administração e presença de outros antígenos na preparação escolhida.

 

As mais importantes reações adversas são as que ocorrem no local de aplicação. Diversos estudos correlacionam o aumento de incidência de reações locais com o número de doses. Em geral, 50 a 85% dos receptores de doses de reforço apresentam dor no local da vacina e em 25 a 30% pode ocorrer edema e eritema.

 

Reações locais mais significativas, tais como edema acentuado, são encontradas em menos de 2% dos vacinados.

 

Os adjuvantes que contém alumínio, em produtos absorvidos, podem teoricamente causar alterações inflamatórias locais com maior freqüência que os toxóides fluidos, devido à ativação do sistema complemento e estimulação de macrófagos induzidos pelo adjuvante.

 

A freqüência de reações locais pode aumentar com a administração subcutânea do toxóide, sendo superior à verificada com sua aplicação por via intramuscular. Injeções subcutâneas de toxóides contendo adjuvante com alumínio podem induzir o aparecimento de abcessos estéreis no local em que a vacina foi aplicada.

 

O uso de injetores a pressão, provocando depósito no tecido celular subcutâneo, tem causado incidência duas vezes maior de edema no local da injeção que a observada com a administração da vacina com agulha.

 

Os resultados de estudos controlados, comparando o toxóide tetânico associado com o toxóide diftérico (dT) e com o toxóide tetânico puro (TT), indicam que eventos adversos mínimos, tais como febre, edema e dor, podem ocorrer mais freqüentemente nos receptores de TT.

 

Em alguns estudos, verificou-se a associação entre os níveis de antitoxina tetânica circulante e a intensidade das reações locais: se o título preexistente for elevado, a incidência de reações locais é maior.

 

Achados similares são encontrados quando se comparam pessoas que apresentam resposta imunológica rápida com aquelas que não a apresentam. Geralmente essas reações se manifestam nas primeiras duas a oito horas depois da injeção. Há relatos de reações locais muito intensas, como, por exemplo, edema que se estende do cotovelo até o ombro, após a inoculação do toxóide tetânico no deltóide, particularmente em pessoas que receberam múltiplas doses dessa vacina.

 

Essas pessoas possuem níveis de antitoxina sérica mais elevados (de 2 a 160 U.I./ml) do que os detectados naquelas que não apresentam reações ou apresentam apenas reações sistêmicas leves. Admite-se que anticorpos pré-formados formam complexo com o toxóide depositado, induzido intensa resposta inflamatória (reações ou fenômeno de Arthus ou reação de hipersensibilidade do tipo III).

 

3.1.1. Notificação e investigação

 

Ver Anexo 1.

 

3.1.2. Conduta

 

Ver Anexo 1.

 

3.2. Manifestações sistêmicas

 

3.2.1. Manifestações gerais

 

A febre pode acompanhar as reações locais, particularmente se acentuadas, ou ainda, quando os níveis de antitoxina estão elevados na presença de ambas as situações. Doses de reforço de dT associam-se com febre em 0,5 a 7% dos casos, sendo raramente observadas temperaturas superiores a 39ºC.

 

Dor de cabeça ou mal-estar geral podem ocorrer, embora com pequena freqüência. Ao receber doses reforço, os indivíduos com altas concentrações sérias de antitoxina raramente apresentam febre alta e mal-estar, sem a ocorrência simultânea de reações locais intensas.

 

3.2.1.1. Notificação e investigação

 

Ver Anexo 1.

 

3.2.1.2. Conduta

 

Ver Anexo 1.

 

3.2.2. Reações de hipersensibilidade

 

Reação anafilática (hipersensibilidade do tipo I) ao toxóide tetânico parece ser rara 1:100.000. Nos EUA, de 1985 a 1990 foram relatadas 6,6 reações alérgicas importantes (estridor, broncoespasmo e anafilaxia) por milhão de doses de dT (1/150.000).

 

A doença do soro (hipersensibilidade tipo III) raramente se associa com a administração do toxóide tetânico.

 

Pode haver raramente reação local grave, compatível com reação de tipo Arthus.

 

Linfadenomegalia pode ocorrer após a administração de toxóide tetânico, em qualquer das suas apresentações (isoladamente ou em associação com outros imunobiológicos: TT, DT e dT).

 

3.2.2.1. Notificação e investigação

 

Sim. Ver Anexo 1.

 

3.2.2.2. Conduta

 

Ver Anexo 1.

 

3.2.3. Neurológicas

 

Neuropatia periférica pode ocorrer raramente horas depois da administração do toxóide tetânico. Relaciona-se com a aplicação de doses repetidas do toxóide tetânico, de que resulta a formação de imunocomplexos, responsáveis pela reação inflamatória que se instala, de modo semelhante ao que se observa com a administração do soro antitetânico. Sua incidência é de 0,4/1.000.000 doses.

 

Podem ocorrer, rarissimamente, outras manifestações neurológicas subseqüentes ao uso do toxóide tetânico, como neurite em adultos (0,5 a 1/100.000 recipientes), ou recorrência de Síndrome de Guillain Barré.

 

3.2.4. Notificação e investigação

 

Sim.

 

3.2.5. Conduta

 

a)-Avaliação por neurologista.

b)-Contra-indicação à aplicação de doses subseqüentes: Sim.

 

Se houver história de reação local grave, consistente com reação do tipo Arthus, não deve ser administrada dose de reforço até dez anos depois da aplicação dessa última dose.

 

QUADRO 4.1  EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA CONTRA TÉTANO E DIFTERIA

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Dor

-Ver Anexo 2.

1º dia

1/2 a 5 doses

- Aumenta com a repetição das doses

- Notificar e investigar reações muito intensas ou “surtos”.

-Ver Anexo 1.

 

 

 

-

-Edema, eritema

-ÍDEM

-ÍDEM

1/4 a 1/3 doses

-Aumentam com a repetição das doses

 

-ÍDEM

 

 

-

-Edema acentuado

 

-ÍDEM

-ÍDEM

-Menos de 1/50 doses

-ÍDEM

 

-

-Febre

-ÍDEM

24-48 horas

1/14 a 1/200 doses

-ÍDEM

-

-Febre alta

-Temperatura axilar > 39º

-ÍDEM

-Rara

-Notificar e investigar

-Ver Anexo 1

 

 

 

-

-Reação anafilática

-Ver Anexo 1

-Menos de 2 horas, geralmente primeiros 30 minutos

1/100.000 a 1/150.000

-Notificar e investigar

-Contra-indica doses subseqüentes.

-Ver Anexo 1

 

 

 

-

-Síndrome de Guillain-Barré

-Paralisia flácida ascedente, dissociação albumino-citológica no líquor

-Semanas

-Extramamente rara

-Notificar e investigar.

-Tratamento especializado.

-Contra-indica doses subseqüentes.

 

-Investigação clínica e laboratorial especializada.

-Neuropatia periférica

 

-Horas a semanas

0,4/1.000.000

-Notificar e investigar.

-Avaliação neurológica.

-Contra-indica doses subseqüentes

-ÍDEM