VACINA  TRÍPLICE  BACTERIANA  (DTP)

 

 

1-Introdução

 

A vacina DTP pode provocar vários eventos adversos, em sua maioria de caráter benigno, ocorrendo nas primeiras 48 horas que se seguem à aplicação da vacina. Muitos dos eventos observados parecem conservar apenas associação temporal com a vacinação; diversos estudos têm procurado esclarecer essas situações.

No quadro seguinte (MMWR, 40 (RR-10): 1-28, 1991) encontra-se o sumário dos resultados obtidos por Cody e cols. (1981) em estudo prospectivo realizado nos EUA, em que os autores investigaram e analisaram os eventos adversos registrados em crianças vacinadas com a DTP, durante as 48 horas que se seguiram à aplicação de 15.752 doses dessa vacina.

Como se pode verificar no quadro, a incidência de alguns eventos adversos foi muito alta chegando três deles a ocorrer em 50% das doses aplicadas. No entanto, quase todos os eventos adversos observados tiveram evolução autolimitada, com recuperação completa, não constituindo contra indicação para a administração de doses subseqüentes da vacina. Eventos neurológicos graves, tais como convulsão de duração prolongada ou encefalopatia – muitas vezes indevidamente atribuídas ao componente pertussis da DTP -, são raros e seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenômeno coincidente, sem relação de causa efeito com a vacina. Além disso, a possibilidade de que a vacina (DTP) induza lesões neurológicas permanentes é hoje questionada pela maioria das autoridades no assunto, por não haver provas convincentes da existência de relação causal.

 

QUADRO 3.1  Eventos adversos no período de 48 horas após aplicação da vacina tríplice DTP (Cody e cols., 1981)

 

Eventos adversos locais

Freqüência (*)

Vermelhidão

1/3 doses

Edema

2/5 doses

Dor

1/2 doses

 

 

Eventos adversos sistêmicos

Freqüência (*)

Febre

1/2 doses

Sonolência

1/3 doses

Irritabilidade

1/2 doses

Vômito

1/15 doses

Anorexia

1/5 doses

Choro persistente, inconsolável (com duração igual ou maior que três horas)

1/100 doses

Febre (temperatura igual ou maior que 40,5ºC)

1/330 doses

Colapso (episódio hipotônico-hiporresponsivo)

1/1.750 doses

Convulsão (associada ou não com febre)

1/1.750 doses

 

(*) Em relação à quantidade total de doses, independente do número da dose na série.

 

Além dessas conclusões, o relatório do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA (JAMA, 267:392-396, 1992), fazendo ampla revisão das informações disponíveis sobre outras possíveis conseqüências associadas com o uso da vacina tríplice DTP registrados na literatura, concluiu não existir evidência de relação causal entre a DTP e os seguintes sintomas ou síndromes: espasmos infantis, arritmias, síndrome de Reye e síndrome da morte do lactente.

No Brasil, o controle sistemático dos eventos adversos pós vacinais ainda está em fase inicial, não sendo ainda possível tirar conclusões definitivas sobre a sua freqüência em nosso meio.

 

2-Composição

 

A vacina DTP é uma associação dos toxóides diftérico, tetânico e da Bordetella pertussis inativada, tendo o hidróxido ou fosfato de alumínio como adjuvante e o timerosal como preservativo.

 

3-Eventos adversos

 

3.1-Manifestações locais

 

As reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicação) são muito freqüentes, podem comprometer transitoriamente a movimentação do membro e provocar claudicação, e resultam provavelmente da ação irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumínio.

Ocasionalmente pode aparecer nódulo indolor no local na injeção, que só é completamente reabsorvido no fim de várias semanas.

Em alguns casos, pode haver formação de abscesso (tumor com conteúdo líquido) no local da aplicação, que pode ser: estéril (abscesso frio, que em certos casos pode ser causado pela inoculação subcutânea inadvertida de uma vacina intramuscular pela sua natureza irritante ou de seu veículo adjuvante) ou séptico (abscesso quente, contendo pus que se formou como conseqüência de infecção bacteriana secundária).

A freqüência de manifestações locais aumenta com a aplicação das doses subseqüentes.

O prognóstico dos eventos adversos locais é bom, com evolução para cura espontânea na maioria dos casos.

 

3.1.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação(ões) locais, associada(s) eventualmente a erros de técnica ou lote vacinal (“surtos”).

 

3.1.2 Conduta

 

a)-Tratamento sintomático.

b)-Compressas frias ou quentes: é prática comum em nosso país a aplicação local de compressas frias ou quentes, para alívio da dor e/ou da inflamação, embora a eficácia dessa conduta não tenha sido validada em estudos controlados, seu emprego não é contra-indicado.

 

Observação: o Programa Nacional de Imunizações, em seu Manual de Capacitação de Pessoal da Sala de Vacinação vem recomendando apenas o uso de compressas frias para tratamento de eventos locais.

 

c)-Os abscessos devem ser submetidos a avaliação médica, para conduta apropriada.

d)-Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.

 

3.2-Manifestações sistêmicas

 

3.2.1. Febre

 

É muito freqüente, manifestando-se, na sua maioria nas primeiras 24 horas (habitualmente entre três e seis horas) depois da administração da vacina. Crianças com febre alta, com febre que persiste durante mais de 24 horas, ou com febre que aparece após as primeiras 24 horas após a vacinação DTP, devem ser avaliadas cuidadosamente, pela possibilidade de infecção intercorrente não relacionada à vacinação. Com a administração de maior número de doses, aumenta a freqüência de reações febris. O prognóstico é bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.

 

3.2.1.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar os casos que tenham apresentado temperatura axilar igual ou superior a 39,5ºC, nas primeiras 48 horas após a vacina. Os casos devem ser examinados para afastar outros diagnósticos diferenciais. Ver Anexo 1.

 

3.2.1.2. Conduta

 

a)-Tratamento sintomático.

b)-Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes. Nas crianças com história pessoal ou familiar de convulsão e nas que tenham apresentado febre maior ou igual a 39,5ºC após a dose anterior da vacina, recomenda-se a administração de antitérmico no momento da vacinação e com intervalos regulares nas 24-48 horas seguintes(antitérmico profilático).

 

3.2.2. Sonolência

 

Sonolência prolongada pode instalar-se após qualquer dose do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas depois da aplicação da vacina, podendo persistir durante até 72 horas. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial.

 

3.2.2.1. Notificação e investigação

 

Desnecessárias.

 

3.2.2.2. Conduta

 

a)-Observação.

b)-Não há contra-indicação para doses subseqüentes.

 

3.2.3. Anorexia

 

Habitualmente pouco intensa e transitória. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial.

 

3.2.3.1. Notificação e investigação

 

Desnecessárias.

 

3.2.3.2. Conduta

 

Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.

 

3.2.4. Vômitos

 

É evento adverso pouco comum, relatado com maior freqüência após a primeira dose da vacina. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial.

 

3.2.4.1 Notificação e investigação

 

Desnecessárias.

 

3.2.4.2. Conduta

 

Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes.

 

3.2.5. Choro persistente

 

Choro persistente (duração maior que três horas) pode ocorrer após a vacinação com a DTP, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 a 48 horas (usualmente nas primeiras duas a oito horas), de forma contínua e inconsolável. Às vezes assume característica de choro agudo e não-usual que os pais referem “nunca ter ouvido antes’’. Parece estar relacionado com a dor e pode persistir durante três a 24 horas. O prognóstico é bom, não exigindo nenhuma conduta especial.

 

3.2.5.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar a existência de relação com outras causas.

 

3.2.5.2. Conduta

 

a)-Tratamento sintomático (analgésico). Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas.

b)-Não há contra-indicação para as doses subseqüentes. Recomenda-se precaução, ou seja observar nas 24 horas seguintes à vacinação.

 

3.2.6. Episódio hipotônico-hiporresponsivo e colapso circulatório com estado de choque.

 

O episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH) se caracteriza por instalação súbita de quadro clínico constituído por palidez, diminuição ou desaparecimento do tônus muscular e diminuição ou ausência de resposta a estímulos, manifestando-se nas 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem à aplicação da vacina. Na maioria das crianças, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns minutos até um dia ou mais. Às vezes também estão presentes outros sinais e sintomas, tais como cianose, depressão respiratória, sono prolongado com despertar difícil e, inclusive, perda de consciência.

Admite-se que alguns casos descritos como EHH possam confundir-se com reação do tipo anafilático. A presença de urticária ou angioedema, particularmente da laringe, indica a ocorrência de reação alérgica. Há situações em que a convulsão por perda súbita do tônus muscular e da consciência pode simular o EHH.

 

Tem-se observado a ocorrência do EHH apenas na série inicial do esquema de vacinação, isto é, nas primeiras três doses da DTP, na freqüência de 1/1750 dose (Cody e cols., 1981). A freqüência, em outros estudos, tem variado amplamente, desde 3,5 até 291 por 100.000 imunizações ( Red Book, 1997).

O prognóstico do EHH é bom, é geralmente transitório e auto-limitado. Estudos prospectivos das crianças que tiveram EHH não demonstraram nenhuma seqüela neurológica.

 

3.2.6.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

3.2.6.2. Conduta

 

a)-Observação rigorosa, até o desaparecimento completo dos sintomas e sinais;

b)-Adotar medidas apropriadas, quando ocorrer hipotensão, cianose ou depressão respiratória.

c)-A decisão de administrar ou não o componente pertussis nas doses subseqüentes deve ser avaliada, levando-se em conta a avaliação do EHH e o risco de adquirir coqueluche face à realidade epidemiológica local. Se for decidido não utilizar o componente pertussis, aplicar a dupla DT nas doses subseqüentes. Caso se decida utilizá-lo, aplicar de preferência a vacina tríplice acelular – DTaP, caso esta seja disponível. Alertar os pais quanto ao risco da doença coqueluche.

 

3.2.7. Convulsão

 

Até 72 horas depois da aplicação da DTP pode instalar-se quadro convulsivo, habitualmente generalizado, com duração de poucos minutos ou de até mais de 15 minutos, geralmente acompanhado de febre e estando ausentes sinais neurológicos focais. Na maioria dos casos notificados a convulsão ocorreu nas 24 horas (quase sempre nas primeiras 12 horas) que se seguiram à vacinação. Tem-se relatado o aparecimento de convulsão tanto no esquema inicial quanto após a administração de dose de reforço. O prognóstico é bom, não havendo demonstração de seqüelas a curto ou a longo prazo.

 

3.2.7.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

Realizar a investigação neurológica de todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulsão foi causada, ou não por doença infecciosa ou de outra natureza.

 

3.2.7.2. Conduta

 

a)-Tratamento apropriado da convulsão (Ver Anexo 1.

b)-A decisão de administrar ou não o componente pertussis nas doses subseqüentes deve ser avaliada, levando-se em conta a avaliação da convulsão e o risco de adquirir coqueluche face à realidade local. Se for decidido não utilizar o componente pertussis, aplicar a dupla DT nas doses subseqüentes. Caso se decida utilizá-lo, aplicar de preferência a vacina tríplice acelular – DTaP, caso esta seja disponível, ou mesmo a DPT de uso habitual, com antitérmico profilático e as precauções indicadas. Alertar os pais quanto aos riscos da doença coqueluche.

 

3.2.8. Encefalopatia

 

O termo “encefalopatia” é muito vago, não designando nenhum quadro clinicopatológico bem caracterizado. No sentido amplo, encefalopatia significa doença do cérebro, diferenciando-se da encefalite, que significa inflamação do cérebro. Em Infectologia, encefalite designa a síndrome em que se observa a presença de processo inflamatório no cérebro e, freqüentemente, também nas meninges (meningoencefalite). O termo encefalopatia é utilizado quando a doença se assemelha clinicamente à encefalite. Mas sem evidência de reação inflamatória.

Segundo a padronização de definições para eventos adversos pós-imunização, proposta em reunião realizada no Canadá em 1991, com a participação da Organização Mundial da Saúde, considera-se que a encefalopatia aguda é associada cronologicamente com a DTP quando ocorre até 7 dias após a aplicação da vacina e caracteriza-se pela presença de duas das seguintes manifestações: a)convulsões; b)alteração profunda do nível de consciência, com duração de um dia ou mais; c)nítida alteração do comportamento, que persiste por um dia ou mais.

O quadro da encefalopatia, assim caracterizado, é raro, cuja freqüência estimada varia de 0,0 a 10,5 casos por um milhão de doses aplicadas da vacina, de acordo com os dados obtidos no Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil – ENEI -, investigação de grande porte do tipo caso-controle realizada na Grã-Bretanha, no período de 1976 a 1979.

O prognóstico da encefalopatia é bom, pois embora e ENEI tenha sugerido a existência de relação causal entre a vacinação com a DTP e lesão neurológica permanente, estudos realizados posteriormente não dão apoio a essa conclusão. O comitê Assessor em Práticas de Imunização (ACIP ) do CDC (Centros de Controle de Doenças) dos EUA, em suas recomendações para o uso da vacina tríplice (DTP) (MMWR, 40 (RR-10) : 1-28, 1991) concluiu: “Embora a DTP possa raramente causar sintomas que alguns têm classificado como encefalopatia aguda, não foi demonstrada relação causal entre a aplicação da vacina e lesão cerebral permanente. Se a vacina realmente causar lesão cerebral, a ocorrência desses eventos deve ser extraordinariamente rara”. A conclusão similar também chegaram o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, a Sociedade de Neurologia Infantil dos EUA, o Comitê Assessor Nacional de Imunização do Canadá, o Comitê Britânico de Vacinação e Imunização, a Associação Pediatria Britânica e o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos (IOM).

 

3.2.8.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos.

 

Realizar investigação neurológica de todos os casos.

 

3.2.8.2. Conduta

 

a)-Tratamento imediato das manifestações neurológicas e encaminhamento para investigação neurológica.

b)-Contra indica-se a administração do componente pertussis da vacina para doses subseqüentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT) em lugar da DTP.

 

3.2.9. Reações de hipersensibilidade

 

As reações de hipersensibilidade provocadas pela vacina tríplice (DTP) podem ser do tipo anafilático ou não.

A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre habitualmente nas primeiras 2 horas após a exposição ao alérgeno, mais freqüentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque.

O choque anafilático provocado pela vacina tríplice (DTP) ocorre raramente, podendo instalar-se logo após a vacinação e caracteriza-se por insuficiência circulatória (hipotensão arterial, pulsos periféricos finos ou ausentes, extremidades frias, face congesta, perspiração aumentada e alteração do nível de consciência), acompanhada ou não de manifestações cutâneas (urticária, edema fácial ou edema generalizado) e/ou de broncoespasmo e/ou laringoespasmo.

Ainda não se conseguiu identificar relação causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina tríplice (DTP), de tal modo que a ocorrência de anafilaxia após a administração da DTP contra-indica a aplicação de dose subseqüente de vacinas que contenham qualquer um desses elementos.

As alterações cutâneas (urticária, exantema macular, papular, maculopapular ou aparecimento de petéquias) que podem surgir horas ou dias após a aplicação da vacina tríplice (DTP) são freqüentemente resultantes de reações antígeno-anticorpo, sem significado patológico importante, ou são devidas a outras causas (viroses, por exemplo), sendo muito pouco provável que reapareçam após a aplicação de dose subseqüente da vacina. Nestes casos não há contra-indicação para próximas doses.

 

3.2.9.1. Notificação e investigação

 

Notificar e investigar todos os casos de reação anafilática. Investigar a possibilidade de que a reação tenha sido causada por outros alérgenos (medicamentos, por exemplo).

 

3.2.9.2. Conduta

 

a)-Tratamento adequado da reação alérgica presente (Ver Anexo 1).

b)-Nos casos de reação anafilática, contra-indicar a administração da vacina tríplice (DTP), assim como da vacina dupla (DT e dT) e da vacina antitetânica (TT).

 

3.2.10. Outras manifestações

 

Há múltiplas situações que são relatadas ocasionalmente na literatura médica atribuindo determinados eventos ao uso da vacina tríplice (DTP), tais como abaulamento de fontanela, eritema polimorfo e leucocitose com neutrofilia.

O relatório do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, já citado, registra não haver evidência suficiente para reconhecer-se a associação do emprego da vacina tríplice (DTP) com autismo, diabete infanto juvenil, síndrome de Guillain-Barré, mononeuropatias periféricas, anemia hemolítica e plaquetopenia.

 

QUADRO 3.2 EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA DTP(1)

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO/EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

Rubor, calor, dor, endurecimento local.

 

-Ver Anexo 2

-De 24 a 48 horas

-De 1/3 à 1/2doses

-Notificar reações mais intensas ou “surtos”. Ver Anexo 1.

 

Febre

-ÍDEM

-Nas primeiras 24 horas

 

-1/2 doses

-Ver Anexo 1.

Febre ³ 39,5

-ÍDEM

-Nas primeiras 48 horas

-1/330 doses

-Notificar e investigar.

-Tratamento:

Ver Anexo 1.

-Não contra-indica doses subseqüentes.

-Recomenda-se antitérmico profilático.

 

 

 

Sonolência

-ÍDEM

-Ocorre nas primeiras 24 horas

1/3 doses

-Observar.

-Não contra-indica doses subseqüentes.

 

Choro persistente

-Choro agudo (choro em grito) prolongado, 3 horas ou mais, aos gritos inusual.

-Inicia-se entre 2 a 8 horas, prolongado-se até 48 horas após a vacina.

1/100 doses

-Notificar e investigar a existência de relação com outros causas.

-Tratamento sintomático.

-Não contra-indica doses subseqüentes.

 

 

 

QUADRO 3.3 EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINA DTP(2)

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO/EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

-Irritabilidade

-Ver Anexo 2.

-Nas primeiras 24 horas

1/2 doses

-Não há necessidade de notificar e investigar.

-Não contra-indica doses subseqüentes.

 

 

-Vômito

-ÍDEM

-ÍDEM

1/15 doses

-ÍDEM

 

-Anorexia

-ÍDEM

ÍDEM

1/5 doses

-ÍDEM

 

-Episódio hipotônico hiporresponsivo (*EHH)

-Palidez, diminuição do tônus muscular ou ausência de resposta a estímulos diminuída ou ausente.

Pode ocorrer cianose, depressão respiratória, sono prolongado e perda de consciência.

 

-Nas primeiras 48 horas, principalmente nas primeiras 6 horas após a vacina.

1/1750 doses

-Notificar e investigar.

-Tratamento de suporte.

-Avaliar o EHH e o risco de adquirir coqueluche. Utilizar nas doses subseqüentes a dupla infantil DT, ou então a DTP, de preferência acelular, se disponível, com as precauções indicadas.

-Alertar os pais quanto às complicações da doença coqueluche.

-Clínico, para diagnóstico diferencial.

-Encefalopatia

-Convulsões, alteração profunda da consciência e do comportamento

-Nos primeiros 7 dias

1/110.000 doses

-Notificar e investigar.

-tratamento a cargo do neurologista.

-Contra-indica as doses subseqüentes de DTP. Completar o esquema com a DT (dupla infantil). Alertar os pais quanto às complicações da doença coqueluche.

 

-Exame neurológico.

-Investigação clínica e laboratorial especializada.

-Convulsão

-Quadro convulsivo, geralmente generalizado, duração de poucos minutos até mais de 15 minutos, geralmente com febre e sem sinais neurológicos focais.

 

-Até 72 horas, quase sempre primeiras 12 horas.

1/1.750 doses

-Notificar e investigar.

-Tratamento: Ver Anexo 1.

-Continuar esquema com DT ou DTP ou DTaP, caso disponível, com precauções (avaliar riscos).

-Administrar antitérmico profilático e alertar os pais quanto ao risco da doença coqueluche.

-No caso de convulsões de mais de 15 minutos, exame neurológico e investigação clínica e laboratorial.

-Anafilaxia

-Ver Anexo 2.

-Geralmente nos primeiros 30 minutos até 2 horas.

-Extremamente rara

-Notificar e investigar

-Tratamento: Ver Anexo 1.

-Contra-indica DTP, DT e TT.

 

 

 

-Reações imunoalérgicas

-Urticária, exantema macular, papular, maculopapular ou aparecimento de petéquias.

-Mais de 2 horas até dias após a aplicação da vacina.

 

 

-Notificar e investigar.

-Tratamento: Ver Anexo 1.

-Contra-indica DTP, DT e TT.

-Clínico, para diagnóstico diferencial.