VACINA  CONTRA  TUBERCULOSE  (BCG)

 

 

1-Introdução

 

O BCG (bacilo de Calmette e Guérin) vem sendo utilizado como vacina há várias décadas e tem por finalidade evitar que a primo-infecção natural, causada por Mycobacterium tuberculosis, evolua para doença.

 

O BCG-ID provoca primo-infecção artificial e inofensiva, ocasionada por bacilos não virulentos, com o objetivo de que essa infecção artificial contribua para aumentar a resistência do indivíduo em face de uma infecção ulterior, causada por bacilos virulentos.

 

A vacina BCG-ID brasileira é reconhecida como de alta qualidade pelos laboratórios internacionais.

 

No Brasil, seu uso durante muitos anos demonstrou a eficiência da vacinação, com o mínimo de reações indesejáveis, só raramente induzindo complicações sistêmicas e fatais que, quando ocorrerem, quase sempre estão associadas com imunodepressão.

 

A cepa brasileira tem se mostrado muito segura. Sousa e cols. descreveram, em 1983, 51 casos (0,04%) de eventos adversos provocados pela BCG-ID em 117.533 crianças brasileiras vacinadas durante campanha.

 

2-Composição

 

O BCG (bacilo de Calmette e Guérin) é preparado com bacilos vivos de cepa de Mycobacterium bovis com virulência atenuada, contendo também glutamato de sódio.

 

A subcepa utilizada no Brasil é a Moreau – Rio de Janeiro, mantida sob o sistema de lote semente no Statens Serum Institut de Copenhagen, a qual é encaminhada, periodicamente, aos laboratórios da Fundação Ataulpho de Paiva e do Butantan, no Brasil.

 

3-Evolução normal da lesão vacinal

 

A vacina BCG liofilizada, após diluição com solução de cloreto de sódio e completa homogeneização, é aplicada por via intradérmica na dose indicada de 0,1 ml, na inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. A lesão vacinal evolui da seguinte forma:

 

-da 1ª à 2ª semana: mácula avermelhada com enduração de 5 a 15 mm de diâmetro.

-da 3ª à 4ª semana: pústula que se forma com o amolecimento do centro da lesão, seguida pelo aparecimento de crosta.

-da 4ª à 5ª semana: úlcera com 4 a 10 mm de diâmetro.

-da 6ª à 12ª semana: cicatriz com 4 a 7 mm de diâmetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados. Não se deve cobrir a úlcera ou colocar qualquer tipo de medicamento.

 

O tempo dessa evolução é de seis a doze semanas, podendo prolongar-se raramente até a 24ª semana. Eventualmente pode haver recorrência da lesão, mesmo depois de ter ocorrido completa cicatrização.

 

Quando aplicado em indivíduos anteriormente infectados, quer por infecção natural, quer pela vacinação, o BCG determina lesões geralmente um pouco maiores e de evolução mais acelerada (fenômeno de Koch), com cicatrização precoce.

 

Durante a evolução normal da lesão vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular, único ou múltiplo, não-supurado.

 

Aparece três a seis semanas após a vacinação, é homolateral ao local da aplicação, firme, móvel, clinicamente bem perceptível, frio, indolor, medindo até 3 cm de diâmetro, e não acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por tempo variável, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionário durante um a três meses, desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento. O aparecimento desses gânglios ocorre em até 10% dos vacinados.

 

Pode ocorrer linfadenopatia regional não-supurada com mais de 3 cm de diâmetro, sem evidências de supuração (flutuação e/ou fistulização); como conduta, deve-se observar e acompanhar o paciente, até que ocorra regressão expressiva da adenomegalia. Não puncionar e não administrar isoniazida. Notificar.

 

4-Eventos adversos

 

A vacina BCG-ID pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistêmicos, que na maioria das vezes são decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da técnica de aplicação e da presença de imunodepressão congênita ou adquirida.

Dependendo de localização, extensão e gravidade, as complicações podem ser classificadas da seguinte forma:

 

I-Lesões locais e regionais (mais freqüentes):

 

a-úlcera com diâmetro maior que 1 cm;

b-abscesso subcutâneo frio;

c-abscesso subcutâneo quente;

d-linfadenopatia regional supurada;

e-cicatriz quelóide;

f-reações lupóide.

 

Observação: Os eventos adversos locais e regionais (úlcera com diâmetro maior que 1 cm, abscesso e linfadenopatia regional supurada) são decorrentes, na maioria dos casos, de técnica incorreta na aplicação da vacina.

 

II – Lesões resultantes de disseminação:

 

Podem ser localizadas ou generalizadas e sua incidência é bastante rara.

 

a)-lesões localizadas:

em pele;

osteorticulares;

em linfonodos ou em órgãos do tórax ou do abdômen.

 

b)-lesões generalizadas.

 

Os dados referentes à descrição dos eventos adversos estão descritos nos quadros a seguir.

 

QUADRO 2.1  EVENTOS ADVERSOS À VACINAÇÃO BCG(1)

LESÕES LOCAIS E REGIONAIS

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

Úlcera com diâmetro maior que 1 cm

-Úlcera grande profunda que aparece no local da aplicação e que com freqüência não cicatriza até seis meses depois da aplicação da vacina.

-Ocorre com mais freqüência nos 6 primeiros meses.

-O risco médio descrito para efeitos locais e regionais (úlcera, abscesso e linfadenopatia regional supurada) é de 0,387 por mil vacinados.

-Notificar, investigar e acompanhar.

-No caso da não cicatrização até seis meses após a aplicação da vacina, Isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia-dose máxima de 400mg, até e regressão completa da lesão.

-Garantir limpeza local e não usar pomadas, antibióticos ou anti-sépticos.

 

-

Abcessos subcutâneos frios

-São frios, indolores e tardios e têm como causa a aplicação subcutânea, por erro na técnica de administração da vacina.

Em torno do local da aplicação da vacina aparece uma área de flutuação ou não (dependendo do tempo de evolução). Podem fistulizar.

 

Nos primeiros 3 meses.

-ÍDEM

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Isoniazida na dose de 10mg/Kg/dia-dose máxima de 400mg/dia, até a regressão completa da lesão.

-

Abscessos subcutâneos quentes

-São quentes, vermelhos e dolorosos. Em torno do local da aplicação podem aparecer sinais de flutuação e fistulização. Neste caso, houve contaminação por germes piogênicos.

 

-Podem ocorrer precocemente, até o 15º dia.

-ÍDEM

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Conduta indicada para qualquer processo infeccioso inespecífico agudo de pele.

-

Linfadenopatia regional não supurada.

-Linfonodos hipertrofiados com mais de 3 cm sem evidência de supuração (flutuação e/ou fistulização).

-Em média nos três primeiros meses.

ÍDEM

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Não puncionar e não administrar isoniazida.

-

 

Observação: Em caso de aparecimento de gânglios em outras regiões, proceder a investigação criteriosa visando o descarte de tuberculose ganglionar.

 

QUADRO 2.2 EVENTOS ADVERSOS À VACINAÇÃO BCG (II)

LESÕES LOCAIS E REGIONAIS

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO / EVENTO

 

FREQÜÊN-

CIA

CONDUTA

EXAME

Linfadenopatia regional supurada.

-Caracteriza-se por linfonodos hipertrofiados axilares, supra ou infraclaviculares, inicialmente endurecidos, podem atingir mais de 3 cm de diâmetro, seguindo-se a formação de abscesso com amolecimento central que poderá sofrer drenagem espontânea, podendo originar um trajeto sinusal residual (fístula).

 

-Em média nos 3 primeiros meses.

-ÍDEM

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia-dose máxima de 400mg/dia, até o desaparecimento da supuração e diminuição significativa do tamanho do gânglio. Quando existem gânglios flutuantes, está indicada a punção aspirativa. Esses gânglios não devem ser incisados; não fazer exérese.

-

Reação quelóide

-Trata-se de processo de cicatrização anormal, independente da presença de BCG no local.

-Após a cicatrização.

-

-Normalmente não se faz nada. Em situação especial, indicam-se cirurgia e radioterapia superficial, para diminuir a probabilidade de formação de quelóide após a cirurgia.

 

-

Reação lupóide

-Seu aparecimento é muito raro. Surge após a cicatrização da úlcera, formando grandes placas com características lupóides.

-Tardia

-Menos de 1 por 10 milhões de vacinados.

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Esquema tríplice com:

Isoniazida: 10mg/kg/dia

Etambutol(*): 25 mg/kg/dia.

Durante 2 meses.

-Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia.

Durante 4 meses.

-Biópsia de fragmentos de pele:

-Exame bacteriológico:

-Direto

-Cultura

-Tipificação

-Exame histopatológico

 

(*) Em menores de 5 anos de idade, em vez de etambutol, usar pirazinamida, na dose de 35 mg/kg/dia-dose máxima de 2g/dia.

 

QUADRO 2.3 EVENTOS ADVERSOS À VACINAÇÃO BCG(III)

LESÕES RESULTANTES DE DISSEMINAÇÃO

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE

APLICAÇÃO/EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

Pele

-São semelhantes às da tuberculose de pele

-Varia de 3 meses a 30 anos.

-1,56 por milhão de vacinados.

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Esquema tríplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia

Rifampicina: 10mg/kg/dia

Etambutol(*): 25mg/kg/dia.

Durante 2 meses.

-Seguido de:

Isoniazida: 10mg/kg/dia

Rifampicina: 10mg/kg/dia.

Durante 4 meses.

 

-Biópsia de fragmentos de pele.

-Exame bacteriológico:

-Direto

-Cultura

-Tipificação

-Exame histopatológico.

Osteoarticulares

-Lesões de osso ou articulações que ao RX se descreve como lesão lacunar limitada ou cavidade grande, com ou sem reação periostal.

Geralmente acomente membros inferiores, comprometendo metáfise ou epífise. Os sinais e os sintomas mais freqüentes são: dor local, edema e algumas vezes restrições à movimentação. Em geral, não há deficiência imunitária associada.

Devem-se excluir outras causar possíveis de osteomielite gramulomatosa.

-Seu aparecimento varia de 6 a 36 meses após a vacinação.

-0,39 por milhão de vacinados (Osteorticulares e órgãos do tórax, abdômen e linfonodos).

-ÍDEM

-Biópsia do osso.

-Exame bacteriológico:

.Direto

.Cultura

.Tipificação

-Exame histopatológico

-Exame radiológico.

 

(*) Em menores de 5 anos de idade, em vez de etambutol, usar pirazinamida, na dose de 35 mg/kg/dia-dose máxima de 2g/dia.

 

QUADRO 2.4 EVENTOS ADVERSOS À VACINA BCG(IV)

LESÕES RESULTANTES DE DISSEMINAÇÃO

 

EVENTO ADVERSO

DESCRIÇÃO

TEMPO DECORRENTE APLICAÇÃO/EVENTO

 

FREQÜÊNCIA

CONDUTA

EXAME

Órgãos do tórax, abdômen e linfonodos

-Lesões semelhantes às da tuberculose em pulmões, rins, órgãos genitais, etc.

São extremamente raras.

-Seu aparecimento se dá entre 6 e 36 meses após a vacinação.

-0,39 por milhão de vacinados (Osteoarticulares e órgãos do tórax, abdômes e linfonodos).

-Notificar, investigar e acompanhar.

-Esquema tríplice com:

Isoniazida: 10mg/kg/dia

Rifampicina: 10mg/kg/dia

Etambutol(*): 25mg/kg/dia

Durante 2 meses.

-Seguido de:

Isoniazida: 10mg/kg/dia

Rifampicina: 10mg/kg/dia.

Durante 4 meses.

 

-O exame será feito com material proveniente do órgão acometido.

-Exame bacteriológico:

.Direto

.Cultura

.Tipificação

-Exame histopatológico

-Exame Radiológico

Lesões generalizadas

-Semelhante às da tuberculose disseminada.

Podem causar hepatomegalia e linfadenite múltipla.

Há casos que evoluem com rápida deterioração do estado geral, com caquexia, dispnéia, cianose e algumas vezes, distúrbios neurológicos ou múltiplas hemorragias.

Nestes caso pode haver defeitos graves da imunidade celular. O quadro clínico pode ser de septicemia tuberculose aguda.

-Após a aplicação da vacina (em geral, no decorrer do 1º ano).

-1,9 por milhão de vacinados.

ÍDEM

 

 

 

 

Obs.: o esquema acima deve ser prescrito por um período mínimo de 6 meses

-Exame bcteriológico:

.Direto

.Cultura

.Tipificação

-Exame histopatológico.

 

Observação: A incidência refere-se a crianças com menos de 1 ano de idade, vacinadas com BCG de cepas diferentes das utilizadas no Brasil

 

(*) Em menores de 5 anos de idade, em vez de etambutol, usar pirazinamida, na dose de 35 mg/kg/dia- dose máxima de 2 g/dia.